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PDE-5 Hemmer

PDE-5 Hemmer

Gegenwärtig gibt es drei PDE-5-Hemmer – Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil. Weitere befinden sich in der Entwicklung.

Sildenafil war der erste dieser PDE-5-Hemmer, hatte enormen Erfolg und wurde gründlich überprüft und erprobt. Er wirkt bei mehr als 70 % der Männer mit erektiler Dysfunktion gemischer Ätiologie. Niedrigere Erfolgsquoten von ca. 60 % finden sich bei Erkrankungen in Verbindung mit besonders schwerer ED, wie Diabetes oder Herz-Kreislauf-Krankheiten. Tadalafil und Vardenafil werden sich wahrscheinlich als ähnlich wirksam erweisen. Vardenafil hat einen dem Sildenafil ähnlichen Aufbau und Effekt, wirkt allerdings wahrscheinlich rascher. Tadalafil hat eine viel längere Halbwertszeit als die beiden anderen Substanzen und den Vorteil eines größeren Gelegenheitsfenster, indem es noch 24 bis 36 Stunden nach der Einnahme wirksam ist. Dies kann sich bei manchen Männern als hilfreich erweisen und die Spontaneität sexueller Aktivität verbessern.

Mechanismus der PDE-5-Hemmung

Mechanismus der PDE-5-Hemmung (Quelle: mit Genehmigung nach
Eardley, I.; Sethia, K., Erectile Dysfunction: Current Investigation and Management.
London: Mosby, 2003)

PDE-5-Hemmer sind nur wirksam in Verbindung mit sexueller Stimulation und Erregung. Die Behandlung sollte mit der niedrigsten Dosis begonnen werden, die dann bei Bedarf erhöht werden kann. Die meisten Patienten mit schwerer organisch bedingter ED werden höhere Dosen benötigen. Dosen oberhalb der empfohlenen gehen mit vermehrten Nebenwirkungen einher. Empfehlungen zur maximalen Wirksamkeit von Sildenafil zeigt Tabelle 13, und Hinweise zur Verordnung von Tadalafil und Vardenafil finden sich in den Tabellen 14 und 15.

Tabelle 1: Die neueren PDE-5-Hemmer im Vergleich

PDE-5-Hemmer im Vergleich

Abbildung 3: Wirksamkeit von Sildenafil bei Patienten mit verschiedenen Erkrankungen32 (nach Kloner, R.; Brown, M., Am. J. Hypertens., 2001; 14: 70–73 und Pfizer Inc., NY – gespeicherte Daten)

Die Wirksamkeit hängt von einem adäquaten Therapieversuch ab. So wird beispielsweise empfohlen, Sildenafil in ausreichender Dosierung bei mindestens sechs separaten Gelegenheiten einzusetzen, bevor es als unwirksam verlassen wird.

Anregungen für eine maximale Wirksamkeit von Sildenafil

● Einnahme auf leeren Magen, um einen möglichst raschen Wirkungseintritt zu
erzielen
● Alkohol meiden
● für adäquate sexuelle Stimulation sorgen
● sexuelle Aktivität innerhalb von 1 bis 4 Stunden
● Versuch einer adäquaten Dosierung: 100 mg, falls 50 mg nicht ausreichen
● Versuch der maximalen Dosis bei mindestens sechs individuellen Gelegenheiten

Zur Verschreibung von Tadalafi

● Beginn mit 10 mg, bei Bedarf titrieren bis auf 20 mg
● Einnahme 30 Minuten bis 12 Stunden vor sexueller Aktivität
● Einnahme nüchtern oder nach Nahrungsaufnahme
● sexuelle Stimulation erforderlich

Zur Einnahme von Vardenafil

● Dosierung nach Ansprechen und ärztlichem Rat
● eine Tablette mit einem Glas Wasser einnehmen
● Einnahme 25 bis 60 Minuten vor sexueller Aktivität
● Einnahme nüchtern oder nach Nahrungsaufnahme, jedoch vorzugsweise nicht
nach einer schweren oder fettreichen Mahlzeit
● nicht mehr als einmal täglich anwenden.

 

Vardenafil in Phase-III-Studie bei Diabetes

Abbildung 5: Vardenafil in Phase-III-Studie bei Diabetes

PDE-5-Hemmer und Herz-Kreislauf-Erkrankung

● gute Verträglichkeit
● Wirkung ähnlich den Nitraten
● Wirksam in 60 bis 80 % der Fälle
● kein Einfluss auf die Herzfrequenz
● kein Einfluss auf das EKG
● mäßiger Blutdruckabfall (8 bis 10 mmHg syst., 4 bis 6 mmHg diast. [6 h])
● keine Erhöhung der Sterberate, der Häufigkeit eines Myokardinfarkts oder eines
kardiovaskulären Ereignisses

Bei Männern mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder entsprechenden Risikofaktoren gelten PDE-5-Hemmer allgemein als sicher (Tab. 16), vorausgesetzt, der Mann ist körperlich zu sexueller Aktivität in der Lage. Sie sind kontraindiziert in Verbindung mit Nitraten und NO-Spendern wie Nicorandil. Siehe auch die späteren eingehenderen Abschnitte zum Thema Herz-Kreislauf-Erkrankung und ED. Vorsichtsmaßnahmen und

Kontraindikationen zeigt Tabelle 17. Die Nebenwirkungen sind unterschiedlich und hängen von der Hemmung weiterer Phosphodiesterasen ab, wie aus Tabelle 18 zu erkennen ist. So beeinträchtigt Tadalafil beispielsweise nicht die PDE-6 der Netzhaut und verursacht dadurch auch keine Sehstörungen. Die unter höheren Dosen von Sildenafil und Vardenafil möglichen Sehstörungen zeigen sich gewöhnlich als vorübergehende Blauverschiebung des Farbsehens und sind ohne ernste Folgen. Myalgien und Rückenschmerzen treten nur unter Tadalafil auf.

Wirkung von Tadalafil auf verschiedene Populationsdaten

Abbildung 4: Wirkung von Tadalafil auf verschiedene Populationsdaten (aus Brock, G. B. et al., J. Urol., 2002; 168: 1332–133633 bzw. Padmaa-Nathan, H. et al., Poster, vorgestellt auf der ASH 2002, NY/USA, und Eli-Lilly – gespeicherte Daten)

Wechselwirkungen der PDE-5-Hemmer mit anderen Substanzen zeigt Tabelle 19. PDE-5-Hemmer werden in der Leber über Cytochrom P450 CYP3A4 verstoffwechselt, daher können CYP3A4-Hemmer deren Blutspiegel erhöhen, und CYP3A4-Induktoren können sie senken. Im Allgemeinen gelten PDE-5-Hemmer als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Männern mit organisch bedingter Erektionsstörung, und Sildenafil hat die Betreuung der erektilen Dysfunktion revolutioniert, indem es die Akzeptanz der Störung als medizinisch behandelbares Problem erhöht hat. PDE-5-Hemmer können auch begleitend zu einer Psychosexualtherapie bei Männern mit überwiegend psychogen bedingter ED eingesetzt werden. Die Auswahl des PDE-5-Hemmers hängt von der Präferenz und den Bedürfnissen des jeweiligen Patienten bzw. Arztes ab.

Apomorphin

Der andere zurzeit verfügbare Wirkstoff ist Apomorphin36, und zwar in sublingualer Darreichungsform. Es übt seine Wirkung zentral aus, indem es die Dopaminrezeptoren im Nucleus paraventricularis des Gehirns stimuliert. Die Wirkungsmechanismen zeigt Tabelle 20. Der Wirkungseintritt erfolgt nach 20 Minuten. Die Dosierung sollte mit 2 mg beginnen und – falls es nötig ist und vertragen wird – auf 3 mg erhöht werden. Es können auch höhere Dosen verabreicht werden, was jedoch mit verstärkten Nebenwirkungen verbunden ist. Diese sowie Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen sind in Tabelle 21 wiedergegeben.

Nebenwirkungen, Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen aktueller
PDE-5-Hemmer

Chemische Struktur PDE-5-Hemmer

Chemische Struktur PDE-5-Hemmer

Nebenwirkungen

● Kopfschmerzen
● Schwindel
● Flush
● Dyspepsie
● Sehstörungen (Sildenafil, Vardenafil)
● Myalgien, Rückenschmerzen (Tadalafil)

Vorsichtsmaßnahmen

● Beeinträchtigung der Nierenfunktion
● Penisdeformitäten
● Gefahr eines Priapismus – sichelzell-, myelom-, leukämiebedingt
● aktive peptische Ulzera (Sildenafil, Vardenafil)
● ältere Menschen (> 75 Jahre) und CYP3A4-Hemmer (Vardenafil)
● gleichzeitige Einnahme von Betablockern nicht empfohlen (Vardenafil)

Kontraindikationen

● Nitrate
● erbliche Netzhauterkrankung (Sildenafi l, Vardenafi l)
● kürzlich abgelaufener Schlaganfall
● schwere Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems – keine körperliche Eignung zu
sexueller Aktivität
● Niereninsuffi zienz im Endstadium (Vardenafi l)
● schwere Leberinsuffi zienz (Sildenafi l, Vardenafi l)
● erbliche Galaktoseintoleranz (Lapp-Laktasemangel) (Tadalafi l)

Die Wirksamkeit ist am besten bei leichter oder psychogen bedingter erektiler Dysfunktion. In schwereren Fällen ist sie geringer. Einige Wirksamkeitsquoten zeigt Tabelle 22.

Der Einsatz ist sicher bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Krankheiten, und auch der vorsichtige Einsatz in Kombination mit Nitraten und NOSpendern wie Nicorandil ist im Allgemeinen sicher.

Interaktionen von PDE-5-Hemmern mit anderen Medikamenten und Lebensmitteln

CYP3A4-Hemmer

● Ketoconazol
● Itraconazol
● Erythromycin
● Clarithromycin
● Pampelmusensaft

CYP3A4-Induktoren

● Rifampicin
● Phenobarbital
● Phenytoin
● Carbamazepin

Proteasehemmer

● Ritonavir, Saquinavir
● Nitrate und NO-Spender
● Antihypertensiva

Wirkungsmechanismen von Apomorphin

● Dopaminrezeptoragonist
● Nucleus paraventricularis und Rückenmark
● Freisetzung erektionsfördernder Neurotransmitter
● Abnahme des antierektilen Sympathikotonus
● Libido

Nebenwirkungen, Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen bei Apomorphin

Nebenwirkungen

● Übelkeit
● Gähnen und Schläfrigkeit
● Kopfschmerzen
● Schwindel
● Synkope
● Rhinitis
● Störungen des Geschmacksempfindens

Vorsichtsmaßnahmen

● Nitrate
● Antihypertonika
● Dopaminagonisten/-antagonisten

Kontraindikationen

● schwere Herz-Kreislauf-Erkrankung
● fehlende körperliche Fähigkeit zu sexueller Aktivität
● Hypotonie

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