Sexualtherapie

Die neue Sexualtherapie von H. S. Kaplan

Sexualtherapie von H. S. Kaplan

Obwohl ihre Therapiemethode allgemein eng an dem Programm von Masters und Johnson orientiert war, ließ Kaplan sich auch von psychoanalytischen, verhal­tenstherapeutischen, psychosomatischen und paartherapeutischen Konzepten beeinflussen. Daher wich Kaplan in vielen Punkten von Masters und Johnson ab. So hielt sie es nicht für erforderlich, gemischtgeschlechtliche Behandlerteams ein­zusetzen, sondern ließ die Behandlungen durch einen männlichen oder weibli­chen Einzeltherapeuten durchführen. Kaplan setzte Übungen nur dann ein, wenn sie eine spezifische Indikation für gegeben hielt. Während der Sensate Focus bei Masters und Johnson obligatorisch war, arbeitete Kaplan bei Frauen mit Vaginis­mus oder Orgasmusstörungen und Männern mit Ejaculatio praecox gar nicht mit Sensate-Focus-Übungen (Kaplan, 1975).

Den Hauptunterschied zum Ansatz von Masters und Johnson sah Kaplan in der Konzeptualisierung des therapeutischen Prozesses, den sie aus psychodynamischer Perspektive betrachtete:  »Jedoch ist die umsichtige Kombination von verschriebenen sexuellen Inter­aktionen zwischen den Sexualpartnern, die systematisch strukturiert sind, um spezifische sexuelle Symptome zu lindern, synergistisch zusammen mit psychotherapeutischen Sitzungen eingesetzt, die darauf ausgerichtet sind, die unbewussten intrapsychischen und transaktionalen Hindernisse sexuel­ler Funktionen zu modifizieren und eine freie und sichere partnerschaftliche Sexualität zu schaffen, der wirksamste und weitreichendste Ansatz in der Behandlung sexueller Schwierigkeiten und stellt einen wesentlichen Fort­schritt in den Verhaltenswissenschaften dar« (Kaplan, 1974, S. 193, Ü. d. A.).

Kaplan ging davon aus, dass die Erfahrungen, die ein Paar mit den Übungen macht, besser geeignet zur Aufdeckung individueller oder partnerschaftlicher Konflikte seien als das bloße Gespräch darüber. Durch die Übungen würden Abwehr und Widerstand mobilisiert; während der psychotherapeutischen Sitzungen gehe es darum, dies zu verstehen und mit dem Material zu arbeiten. In den Sitzungen könne es zu Übertragungen und Gegenübertragungen kommen, die erkannt werden müssen. Dies alles stelle große Anforderungen an die Qualifikation des Sexualtherapeuten; daher bildete Kaplan nur Personen in Sexualtherapie aus, die bereits eine psychotherapeutische Qualifikation sowie gute Kenntnisse des nor­malen menschlichen Verhaltens und in Psychopathologie hatten.

Während Masters und Johnson ausschließlich Intensivtherapien (zwei Wochen mit täglichen Sitzungen und Übungen) durchführten, hielt Kaplan das Format für unnötig. Sie führte eine oder zwei Sitzungen pro Woche durch, die Paare blieben ansonsten in ihrem gewohnten häuslichen Umfeld. Zusätzliche Telefonkontakte waren möglich. Eine Obergrenze für die Anzahl der Sitzungen gab es nicht; die Behandlung einer Ejaculatio praecox benötigte bei ihr im Durchschnitt 6.5 Sit­zungen in einem Zeitraum von drei bis sechs Wochen, während die Therapie bei Vaginismus 10 Sitzungen bzw. sechs Wochen dauerte. Auch, wenn prinzipiell Paarbehandlungen durchgeführt wurden, fanden unter bestimmten Umständen Einzelsitzungen statt (z. B., wenn der Verdacht aufkam, dass es »Geheimnisse« zwischen den Partnern gibt, oder wenn der andere Partner bzw. die Beziehung geschützt werden sollte). Kaplan ging, anders als Masters und Johnson, davon aus, dass bei manchen Paaren die Störung nur einen der beiden Partner betrifft, so dass in diesen Fällen der andere Partner nicht regelmäßig oder auch gar nicht anden Sitzungen teilnehmen oder Übungen machen musste. Ersatzpartner wurden nicht eingesetzt.

Kaplan verwendete eine abgewandelte Form der Sensate-Focus-Übungen. Der vorgegebene Ablauf war stärker strukturiert als bei Masters und Johnson. Zunächst sollte sich der passive (empfangende) Partner entkleidet auf den Bauch legen, wäh­rend der andere ihn aktiv (gebend) auf der Rückseite zärtlich streichelte; nach einer unbestimmten Weile (»Wenn Sie genug davon haben«) sollte sich der passive Part­ner auf den Rücken legen, und die Vorderseite wurde gestreichelt. Dann erfolgte ein Wechsel, der zuvor passive Partner wurde aktiv und der zuvor aktive Partner legte sich nun zunächst auf den Bauch, später auf den Rücken. Der jeweils passive Partner wurde aufgefordert, bei der Übung egoistisch (selfish) zu sein und an das eigene Wohlbefinden zu denken.

Kaplan verwendete explizit das Wort »Strei­cheln« (Caressing) zur Beschreibung der Tätigkeit des aktiven Partners, während Masters und Johnson eher von »Berühren« (Touching) sprachen. Genitalien und weibliche Brüste waren üblicherweise zunächst ausgeschlossen, Kaplan sprach hier von »Sensate Focus I«; später wurden Genitalien und Brüste in das Streicheln einbezogen (»Sensate Focus II«). Bei manchen Therapien wurde Sensate Focus I übersprungen und mit Sensate Focus II begonnen. In der Anfangsphase – früher als bei Masters und Johnson – waren bereits sanfte, nicht-fordernde, aber gezielte genitale Stimulationen gestattet und erwünscht, auch wenn das Paar zumeist auf Coitus und Orgasmus noch verzichten sollte, um Leistungsdruck und Versagens­ängste zu reduzieren. »Sensate Focus III« beschrieb Kaplan (1979) als Abschnitt bei der Behandlung sexueller Lustlosigkeit; hierbei sollen die Partner sich durch geni­tale Stimulation gegenseitig zum Orgasmus bringen. Die verschriebenen Übungen waren für Kaplan zugleich auch diagnostische Maßnahmen, denn die Reaktionen der Paare konnten weiteren Aufschluss über die Hintergründe ihrer sexuellen Pro­bleme geben. Daher wurde in den Sitzungen akribisch und detailliert erfragt, wel­che Erfahrungen das Paar in den Übungen gemacht hat.

Die Behandlungen von Ejaculatio praecox und Vaginismus erfolgten relativ standardisiert, während die Behandlungen von Erektionsstörungen, verzögertem Samenerguss beim Mann und von Erregungsstörungen (Kaplan verwendete hier­für die Begriffe General Sexual Dysfunction oder Frigidity) und Orgasmusstörun­gen bei der Frau variabler waren. Kaplan ging es auch darum, in der Anfangsphase der Behandlung die gestörte sexuelle Funktion wenigstens einmal erfolgreich her­beizuführen. Diese Erfahrung sei motivierend für das Paar und in der weiteren Therapie könne darauf Bezug genommen werden.

Um die sexuelle Erregung in den Übungen zu fördern und Angst zu reduzieren, waren bei Kaplan viele Hilfsmittel und Strategien möglich. So konnte ein Patient mit Erektionsstörungen ermutigt werden, während der Übungen mit seiner Frau seine Masturbationsphantasien zu nutzen, um seine sexuelle Erregung zu fördern, oder eine Frau mit Orgasmusstörung konnte einen Vibrator einsetzen. Die Patienten wurden auch ermutigt, ggf. extremere Phantasien zu entwickeln (z. B. Bondage). Es konnten auch Filme oder Bücher mit pornographischem Inhalt zur Erregungssteigerung verwendet werden. Kaplan legte Wert darauf, die für das individuelle sexuelle Funktionieren förderlichen Bedingungen zu identifizieren und für die Therapie zu nutzen.

Erektionsstörungen

Bei der Behandlung von Erektionsstörungen sollte der Patient die Erfahrung machen, dass er unter den richtigen Umständen (z. B. nicht-fordernde genitale Stimulation, Coitus ausgeschlossen) sehr wohl eine Erektion bekommen kann. Kaplan beschrieb die Beobachtung, dass viele dieser Männer, wenn sie endlich die ersehnte Erektion bekommen, eine Angst vor dem Verschwinden der Erektion entwickeln, so als sei es die letzte ihres Lebens. Um diese Angst zu reduzieren, instruierte Kaplan das Paar daher, mehrfach hintereinander die Erektion durch geeignete Stimulation hervorzurufen und bewusst wieder abklingen zu lassen, meistens durch Unterbrechung der Stimulation (Teasing), seltener durch Anwen­dung der Squeeze-Technik. Da Männer mit Erektionsstörungen sich häufig unter massiven Druck setzen, ihre Partnerin sexuell zu befriedigen, wurden die Patienten bei Kaplan aufgefordert, in den Übungen auch egoistisch zu sein und sich nicht um die Bedürfnisse ihrer Partnerin, sondern um die eigene Befriedigung zu kümmern. Wenn es in den Übungen gelang, regelmäßig Erektionen herbeizufüh­ren, setzte sich die Frau auf den auf dem Rücken liegenden Mann und führte den Penis ein; dies entspricht dem Vorgehen bei Masters und Johnson.

Kaplan definierte Ejaculatio praecox als das Fehlen einer willentlichen Kont­rolle über die Ejakulation. In der Therapie sollte der Patient lernen, seinen bevor­stehenden Orgasmus wahrzunehmen. Dazu wurde die bereits erwähnte Stop- Start-Technik verwendet; das Paar sollte zunächst in einem Vorspiel eine Erektion herbeiführen, dann sollte sich dem Patient auf den Rücken legen, und seine Part­nerin begann, ihn manuell oder oral zu stimulieren. Der Patient sollte wiederum nur auf seine Erregung achten und sich nicht um seine Frau kümmern. Sobald er das Nahen der Ejakulation spürte, sollte er seine Partnerin bitten, die Stimulation zu unterbrechen, bis die Erregung wieder zurückgegangen ist. Dies sollte zwei-oder dreimal durchgespielt werden, erst dann durfte der Mann den Orgasmus zulassen. Wenn der Patient hinreichende Kontrolle gewonnen hatte, konnte mit dem Einführen des Penis fortgefahren werden.

Kaplan ging davon aus, dass bei der Ejaculatio retarda, dem Ausbleiben des Samenergusses trotz hinreichender Stimulation, hemmende psychische Faktoren vorliegen (z. B. eine Verweigerung als indirekter Ausdruck von Wut auf die Part­nerin). Die Behandlungsstrategie verglich Kaplan mit einer Reizkonfrontation in vivo analog zum Vorgehen bei einer Phobie; es sollte eine Desensibilisierung gegenüber den hemmenden Faktoren herbeigeführt werden. In den ersten Übun­gen sollte der Patient bei sich selbst Ejakulationen herbeiführen, egal auf welche Weise. Was immer dabei für ihn hilfreich war, wurde in die Übungen eingebaut. In den Paarübungen waren Ejakulation und Coitus zunächst untersagt. Später sollte er nur dann eine Ejakulation anstreben, wenn sicher war, dass er dieses Ziel auch erreicht. Konnte er z. B. nur allein zum Orgasmus kommen, sollte er die Paar­übung unterbrechen, den Raum verlassen und bis zum Orgasmus masturbieren. Auf diese Weise sollte nach und nach eine Assoziation zwischen dem Sex mit sei­ner Partnerin und der Ejakulation hergestellt werden, bis erstmals eine Ejakulation im Beisein der Partnerin möglich wurde. In weiteren Übungen wurde der Penis in die Vagina eingeführt. Kaplan schlug für den Coitus die »Missionarsstel­lung« vor, wobei die Frau den Penis ihres Mannes zusätzlich mit einer Hand von unten stimulieren sollte.

Bei der weiblichen Erregungsstörung bleiben trotz geeigneter sexueller Stimu­lation körperliche Reaktionen wie Lubrikation, Anschwellen von Klitoris und Schamlippen und orgastische Manschette (Verengung des äußeren Scheidendrit­tels als Folge einer Kongestion) mehr oder weniger aus. In der Therapie wurden primär die Sensate-Focus-Übungen eingesetzt. Dabei legte Kaplan insbesondere darauf Wert, dass die Patientin lernte, selbstverantwortlich für ihr Wohlbefinden zu sorgen und dabei zu erfahren, dass ihr Partner sie dafür nicht zurückweist. Schrittweise wurden genitale Stimulationen in die Übungen eingebaut, wobei es weiterhin um den spielerischen, nicht-fordernden Umgang mit der Erregung ging (Teasing). Für den Coitus sollte das Paar selbst die bestgeeignete Stellung heraus­finden; Kaplan machte keine Vorgabe.

Die Behandlung der weiblichen Orgasmusstörung

Die Behandlung der weiblichen Orgasmusstörung – also der Unfähigkeit einer Frau, trotz ausreichender Stimulation und sexueller Erregung zum Orgasmus zu kommen – zielte bei Kaplan darauf, eine als ursächlich angenommene übermä­ßige, unwillkürliche Kontrolle der Patientin über den Orgasmusreflex zu reduzieren.9 Kaplan verglich das Therapierationale mit dem bei der Behandlung einer
Verstopfung. In beiden Fällen müsse gelernt werden, bei Wahrnehmung der Vorzeichen des Reflexes (Defäkation oder Orgasmus) nicht mit Gegenwehr und Hemmung zu reagieren, sondern den Reflex zuzulassen. In den Sitzungen sollten primär die direkten psychischen Mechanismen, welche die Orgasmusstörung auf­rechterhalten, identifiziert und abgebaut werden. In den Übungen sollte die Patientin zunächst ihren ersten Orgasmus erleben, um zu erkennen, dass sie prinzipiell fähig dazu ist. Sofern sie überhaupt noch nie einen Orgasmus hatte, sollte sie zunächst masturbieren (ggf. mit einem Vibrator). Wenn so der Orgasmus mit einiger Sicherheit ausgelöst werden konnte, kam es darauf an, diese Fähigkeit auf die Paarsexualität zu übertragen. Das Paar sollte miteinander schlafen wie üblich; wenn die Patientin dabei keinen Orgasmus hatte, sollte der Partner sie weiter sti­mulieren, u. U. auch mit einem Vibrator. Die Patientin wurde aufgefordert, dabei egoistisch zu sein und sich auf ihre eigene Wahrnehmung zu konzentrieren. Frauen, die nur beim Coitus nicht zum Orgasmus kommen, wurde die Stimula­tion der Klitoris (durch sie selbst oder den Partner) vor dem Coitus oder während­dessen empfohlen.

Vaginismus

Die Behandlung von Vaginismus zielte primär auf die Extinktion des konditio­nierten Reflexes, der zu der unwillkürlichen muskulären Kontraktion führt. Dies geschah bei Masters und Johnson mit Stiften unterschiedlichen Durchmessers, die sanft in die Vagina eingeführt wurden; bei Kaplan verwendeten die Patientinnen dazu eher ihre Finger oder die ihres Partners oder einen Tampon. Vaginistische Patientinnen zeigen oft ein phobisches Vermeidungsverhalten gegenüber Situatio­nen, in denen sie eine vaginale Penetration befürchten. Dieses konnte ggf. mit spe­zifischen verhaltenstherapeutischen Methoden (z. B. Exposition in sensu) behan­delt werden, was aber meistens nicht notwendig war. Wie Masters und Johnson, so hielt auch Kaplan eine Demonstration des vaginistischen Reflexes zu Beginn der Therapie für sinnvoll, jedoch fand das bei ihr nicht im Rahmen einer gynäkologi­schen Untersuchung statt. Stattdessen wurde das Paar instruiert, diese Demonst­ration allein zu Hause im privaten Umfeld durchzuführen. Die Patientin konnte einen Spiegel benutzen, um ihr Genital genau zu betrachten, auch ihr Partner war einbezogen. Übungen mit willkürlicher An- und Entspannung der Vaginalmusku­latur sollten helfen, die Kontrolle über die Muskulatur zu verbessern. Die Einfüh­rung des Gliedes wurde erst gestattet, wenn die Patientin das Einführen eines Fin­gers o. ä. tolerieren konnte. Zunächst sollte der Partner den Penis nicht bewegen, später konnte er auf ein Signal der Patientin mit Beckenbewegungen beginnen.

Gehemmte sexuelle Verlangen

Das gehemmte sexuelle Verlangen wurde von Kaplan (1979) mit Sensate-Focus-Übungen behandelt. Sie beschrieb jedoch Patienten, bei denen schon die Kon­frontation im Sensate Focus zu einer Panikattacke führte. In solchen Extremfällen setzte Kaplan sedierende Medikamente (z. B. Diazepam, trizyklische Antidepres­siva, MAO-Hemmer) in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Techniken wie der systematischen Desensibilisierung ein (vgl. Kaplan, 1987). In anderen Fäl­len wurden die Übungen schrittweise implementiert (z. B. Sensate Focus zunächst in bekleidetem Zustand). Die Patienten wurden ausdrücklich aufgefordert, die Übungen zu unterbrechen, wenn die negativen Empfindungen zu intensiv waren. Bei der Behandlung von gestörtem sexuellen Verlangen sei es mehr als bei den anderen sexuellen Störungen erforderlich, Einsicht in die der Lustlosigkeit zugrundeliegenden Konflikte zu vermitteln, damit es dem Patienten möglich wird, das eigene sexuelle Verlangen wieder zuzulassen. Wenn hinter dem gestörtem Verlangen ausgeprägte Beziehungskonflikte oder intrapsychische Probleme ver­mutet wurden (z. B. unbewusste Ängste vor dem Erfolg; Freud, 1946), riet Kaplan eher zu einer Langzeittherapie als zu einer Psychosexualtherapie.

Grundsätzlich war sie eher skeptisch hinsichtlich der Erfolgsaussichten der Sexualtherapie bei gehemmtem sexuellen Verlangen, weil hinter dem »Nicht-Können« ein »Nicht- Wollen« stehen kann: »Selbst wenn der Patient versteht, wie er sich selbst »abtörnt«, indem er gezielt auf die unattraktiven Merkmale seines Partners achtet oder indem er an unangenehme Themen denkt, und selbst wenn er in der Therapie erfolg­reich lernt, dies zu verändern, kann es sein, dass er diese Tendenzen nicht unter Kontrolle bekommen will, wenn hinterher intrapsychische Probleme oder Beziehungsprobleme zu noch mehr Druck führen würden. Es scheint schwieriger zu sein, Verlangen vom restlichen psychischen und ehelichen System zu trennen, als Orgasmus oder Erregung zu isolieren« (Kaplan, 1979, S. 154 f., Ü. d. A.).

Diskussion

Das Verdienst von Helen Singer Kaplan um die Sexualtherapie besteht in der Ein­beziehung der psychotherapeutischen Dimension. Sie bewegte sich im Rahmen psychoanalytischer Theorien, bezog dabei aber auch lerntheoretische Prinzipien ein. Kaplan beschrieb Phänomene wie Widerstand und Gegenübertragung als potentiell bedeutsame Teile des sexualtherapeutischen Prozesses. Sie betrachtete sexuelle Symptomentwicklung als Versuch eines Individuums oder Paares, mit einem ungelösten innerpsychischen Konflikt zurechtzukommen.

Apfelbaum (2001) kritisiert allerdings, dass Kaplan implizit den behavioralen Ansatz von Masters und Johnson, z. B. den Sensate Focus, als »oberflächlich« ent­wertete und ihre eigenen psychoanalytischen Ergänzungen demgegenüber als »tiefgehend« auffasste. Die von Masters und Johnson beschriebene Performance Anxiety beispielsweise betrachtete Kaplan lediglich als die äußerliche Manifestation eines unbewussten Konflikts. Dies weist Apfelbaum (2001) zurück und betont, dass das hinter der Performance Anxiety stehende Bedürfnis, den (ver­meintlichen) sozialen Erwartungen zu entsprechen, und die intensiven Gefühle von Scham und Erniedrigung, die sich einstellen, wenn dies nicht gelingt, wesent­lich bedeutender sind als die von Kaplan unterstellten Grundkonflikte.

Bypassing hat als Ziel von Kaplans Sexualtherapie zentrale Bedeutung. Bypas­sing ermöglicht einer Person, Faktoren zu umgehen, die eine Störung der Sexualität verursacht haben. Das betrifft auch und insbesondere die problematischen Aspekte des Partners oder der Beziehung. Am Beispiel eines Mannes, der keine Störung seiner Sexualität zulässt, erläutert Kaplan:  »Er sorgt dafür, dass das Wochenende nicht von geschäftlichen Angelegen­heiten gestört wird; er vermeidet Streit mit seiner Partnerin – tatsächlich ver­hält er sich so, dass er das Beste von ihr zum Vorschein bringt. Um sie in eine empfängliche Stimmung zu bringen, achtet er nur auf ihre positiven Eigen­schaften – gibt ihr das Gefühl, etwas Besonderes zu sein – alles im Dienste seines Vergnügens. Wenn es zu einer sexuellen Annäherung kommt, kritisiert er nicht den Geschmack seiner Partnerin bei der Einrichtung des Schlafzimmers, sieht keine Probleme bei ihrer Figur, führt kein Gespräch, das weniger als brillant ist. Mit seinem Verhalten maximiert er instinktiv sein erotisches Erleben« (ebd., 1979, S. 84 f., Ü. d. A.).

»No need to ask, he’s a smooth operator«, könnte man mit Sade Adu hinzufügen. Diesem Mann stellt Kaplan eine Frau gegenüber, die gelernt hat,  » . . . die Nuancen im Verhalten ihres Partners »auszublenden«, zumindest so weit, dass sie nicht ihre sexuellen Reaktionen stören; kurz gesagt, muss sie lernen, ein autonomeres Muster des sexuellen Funktionierens zu entwickeln« (Kaplan, 1979, S. 358, Ü. d. A.)

Das Bypassing-Konzept wird von Apfelbaum (2001) kritisch hinterfragt. Es geht bei dem Bypassing eher um die Vermeidung als um die Verstärkung von emotio­nalem Kontakt und Intimität zwischen den Partnern. Das geht auch aus Kaplans vielzitierter Definition von »Sex als Kombination von Reibung und Phantasie« hervor. Eine durch perfektes Bypassing »unverwundbar« gewordene Sexualität kann ihrerseits auch pathologisch sein:

»Vielleicht kann auch diese Abwehr, so wie jede andere, ihrerseits ebenfalls krankhaft werden, als eine Art zwanghafter oder kontraphobischer Sexualität im Sinne eines Aktes der Verleugnung« (Apfelbaum, 1977, S. 59, Ü. d. A.).

Manchmal ist es eben ein Zeichen psychischer Gesundheit, wenn die Sexualität nicht funktioniert. Apfelbaum (1977) wies außerdem auf die Möglichkeit hin, dass die bei einem erfolgreichen Bypassing fortbestehenden Störfaktoren sich auf andere Weise zeigen könnten, z. B. als postcoitale Depression.

Keine systematischen Studien.

Bei Kaplan (1974) finden sich 39 kasuistische Darstel­lungen, in denen sie unterschiedliche sexuelle Probleme und Therapieverläufe beschreibt. Auch an anderer Stelle (Kaplan, 1979, 1987) werden eine Vielzahl von Einzelfällen beschrieben, die hilfreich sind, Kaplans Sichtweise und ihr Vorgehen zu demonstrieren. Es gibt jedoch keine systematischen Auswertungen oder gar quantitativ-statistische Analysen wie bei Masters und Johnson, obwohl Kaplan gewiss auf eine umfangreiche Dokumentation hätte zurückgreifen können. Das Buch von 1974 enthält zwar ein eigenes Kapitel zu den Ergebnissen der Behand­lungen; aber leider werden darin keine Erhebungsmethoden erläutert und keine Zahlen genannt. Vielmehr handelt es sich um allgemeine Umschreibungen.

Sie schätzte, dass von ca. 1000 Sexualtherapien, die ihre Arbeitsgruppe durchführte, 70 % zu Besserungen oder Heilungen geführt hatten (Kaplan, 1979, S. xvi). Inwieweit sie sich auf bei Therapieende oder bei Katamnesen ermittelte Ergebnisse bezieht, ist unklar. Die Prognose bei Fällen mit gestörtem sexuellen Verlangen hielt Kaplan für wesentlich schlechter. Auffällig ist die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen, die Kaplan mit ihrer Version der Sexualtherapie bei gestörtem Ver­langen (geschätzte Erfolgsquote 10 – 20 %) und den Ergebnissen, die am Institut von Masters und Johnson erzielt wurden (> 50 %; Kolodny et al., 1979).

Begrenzte Wirksamkeit. Kaplan selbst wies relativ nüchtern auf die Begrenzung ihres sexualtherapeutischen Konzepts hin:
» . . . der Patient und seine Frau sind manchmal enttäuscht, weil die befriedigendere sexuelle Beziehung, die sie als Ergebnis der Behandlung erreicht haben, keinen tiefgreifenderen Einfluss auf ihr Funktionieren als Individuen und/oder die Qualität ihrer Ehe hat. [. . .] Solche Patienten und ihre Partner entdecken schnell, dass sich weder ihre Lebens- noch ihre Beziehungsqualität durch die Behandlung dramatisch verändert, es sei denn, dass sexuelle Problem ist ihre einzige Schwierigkeit gewesen; alles andere neurotische und eheliche Elend bleibt bestehen und plagt sie weiterhin« (Kaplan, 1974, S. 446, Ü. d. A.).

Eine umfassendere Verbesserung, die weitere Lebensbereiche einschließt, sei zwar auch möglich, aber nur dann, wenn das sexuelle Symptom bei den psychologi­schen Problemen des Patienten eine zentrale Bedeutung hatte. Wenn zugleich mit der Überwindung der Dysfunktion beispielsweise auch Ängste oder Schuldgefühle aufgelöst wurden und der Patient selbstsicherer und freier wurde, so könne dies zu weitreichenden positiven Veränderungen in seinem Leben führen. Für alle anderen Fälle hielt Kaplan eine herkömmliche Psychoanalyse für erforderlich.

Bedeutung von Angst

Für Kaplan (1979) werden alle sexuellen Dysfunktionen durch einen Faktor ausgelöst: Ein Übermaß an Angst. Die Angst könne durch völlig unterschiedliche Ursachen entstehen, von einem unbewussten ödipalen Konflikt über Leistungsdruck oder moralische Bedenken bis hin zu den Geräuschen eines Einbrechers. Die physiologische Endstrecke großer Angst und ihre schädliche Wirkung auf die sexuelle Funktion seien jedoch immer gleich. Dementsprechend zielten viele der von Kaplan benutzten therapeutischen Techniken, ähnlich wie bei Masters und Johnson, auf die Reduktion übermäßiger Angst. Andererseits wusste Kaplan, dass ein gewisses Ausmaß an Angst unerlässlich für den therapeu­tischen Fortschritt ist:

»Man kann davon ausgehen, dass therapeutischer Fortschritt bei einem optimalen Angstniveau stattfindet. Man kann von einem Patienten nicht erwarten, dass er sein Verhalten ändert, ohne dabei eine gewisse Angst zu erleben. Wenn die Behandlung keinerlei Angst mobilisiert, wird er sich nicht verändern, weil es komfortabler ist, in der alten, verteidigten Stellung zu bleiben, als die Risiken einzugehen, die sich aus einem offeneren Verhalten ergeben würden« (Kaplan, 1979, S. 156, Ü. d. A.).

Es gehörte für sie zu den Aufgaben des Sexualtherapeuten, die Patienten – vor allem durch die verschriebenen Übungen – soweit zu fordern, dass Änderung möglich ist, ohne sie zu überfordern, was lediglich zu Widerstand und therapeu­tischer Stagnation führen würde. Das Drängen Kaplans auf die möglichst frühzeitige Ausführung der Funktion zu Beginn der Therapie mutet merkwürdig an, denn hieraus könnte leicht ein neuer Leistungsdruck resultieren, zusätzlich zu dem, unter den die Patienten sich selbst ohnehin setzen.
Einsatz sedierender Psychopharmaka. Kaplans Konzept von Sexualtherapie integriert verhaltenstherapeutische Übungen, bei denen es um Angstreduktion und die Konfrontation mit ansonsten vermiedenen sexuellen Situationen geht, mit psy­chodynamischen Methoden, die vor allem in den Sitzungen Anwendung fanden und bei denen es um Einsicht in die direkten und tieferliegenden Ursachen des sexuellen Symptoms ging.

Als dritte Komponente fügte Kaplan in Fällen, bei denen die sexuelle Symptomatik von Panikstörungen begleitet wurde, eine sedierende Pharmakotherapie hinzu (Kaplan, 1987). Hier ist kritisch einzuwenden, dass psychopharmakologisch bewirkte Behandlungserfolge, z. B. bei Depression, oft nur so lange bestehen, wie die Substanz eingenommen wird (vgl. Cuijpers et al., 2013). Die in der Behandlung von Angststörungen allzu oft eingesetzten Benzodiazepine führen daher nicht selten zu einer (z. T. iatrogenen) Abhängigkeit (Holzbach et al., 2010; Verthein et al., 2013). Auch der zeitlich begrenzte Einsatz im Rahmen einer Konfrontationstherapie ist bedenklich. Kaplan legte diesem Vorgehen wiederum ein lerntheoretisches Rationale zugrunde; die Erfahrung, mit einem angstauslösenden Reiz konfrontiert zu werden und zu erleben, dass die Angst (aufgrund der pharmakologischen Sedierung) ausbleibt, führe zu einer Extinktion des konditionierten Reiz-Reaktions-Zusammenhangs und damit spä­ter zum Ausbleiben der Angst auch ohne Sedierung.

Eine Konfrontationstherapie mit gleichzeitiger pharmakologischer Sedierung entspricht jedoch nicht dem heutigen Standard (Michael & Tuschen-Caffier, 2009). Insbesondere der Einsatz von Benzodiazepinen erscheint mehr als fragwürdig, da diese Substanzgruppe bekanntermaßen die Gedächtnisbildung stört (z. B. Venault et al., 1986; Curran, 1991) und somit im Widerspruch zu dem durch eine Expositionsbehandlung angestrebten Lerneffekt stehen dürfte. Aus der kognitiven Perspektive gilt Konfron­tation als ein Verhaltensexperiment, das dem Patienten die Prüfung seiner An nahmen über die Gefährlichkeit des angstauslösenden Reizes ermöglicht (Clark, 1999). Insofern könnte eine begleitende pharmakologische Sedierung selbst bei einer erfolgreichen Konfrontationsbehandlung zu einer Fehlattribution auf die Medikation führen.

Kaplan hat die Sexualtherapie von Masters und Johnson deutlich modifiziert, z. B. durch das Verwerfen der Forderung, Behandlungen immer von einem gemischtgeschlechtlichen Therapeutenteam durchführen zu lassen. Der Sensate Focus war bei ihrem Therapiekonzept eine wichtige, aber bei weitem nicht die einzige Übung. Wurde er verwendet, so hatte der Sensate Focus bei Kaplan einen stärker strukturierten Ablauf als bei Masters und Johnson (erst Bauch-, dann Rückenlage; erst der eine, dann der andere Partner; Abstufungen I bis III). Kaplans schulen- und methodenübergreifendes Denken und Handeln wirkt recht modern.

Während man dem Programm von Masters und Johnson ihren Bezug zur psycho­physiologischen Grundlagenforschung anmerken kann, setzte Kaplan sich mit den psychischen Vorgängen während des sexualtherapeutischen Prozesses und den Wirkmechanismen auseinander, freilich von ihrem eigenen psychoanalyti­schen Standpunkt aus. Sie ermutigte ihre Patienten, beim Sex egoistisch zu sein und förderte eine nicht-intime Sexualität (»friction and fantasy«), die frei von Schuldgefühlen genossen werden sollte.

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