Geschichte
Seit vielen Jahren werden Versuche mit Prothesenimplantaten zur Wiederherstellung der Erektionsfunktion gemacht. Frühe Implantate, wie Rippenknorpel oder Acryl, die unter die Fascia penis profunda (Buck’sche Faszie) eingebracht wurden, sowie andere Kunststoffvorrichtungen wurden schlecht vertragen, führten zu einer unzureichenden Erektionsfunktion und oftmals zu Infektionen, zum Hervortreten des Implantats und zu Schmerzen. Eine Rehabilitation mit diesen Vorrichtungen war niemals erfolgreich.
Die Entwicklung neuer Prothesenmaterialien in den 50er- und 60er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts erlaubte ein besseres Prothesendesign und brachte höhere Akzeptanz und Zufriedenheit. Prothesenmaterialien auf Silikonbasis – aus der Weltraumforschung hervorgegangen – brachten die Wissenschaft der Humanprothetik und der Penisprothesen weiter voran. Die Entwicklung von Silikonelastomer hat diese Prothesen revolutioniert und für ein haltbares, leicht zu nützlichen urologischen Prothesen formbares und mit minimalen Infektionen einhergehendes Material gesorgt, das obendrein von ausgezeichneter Gewebsverträglichkeit ist.
Die ersten Penisprothesen aus Silikon zur Implantation in die Corpora cavernosa wurden von Small et al. sowie von Scott et al. in Form semirigider bzw. hydraulischer Penisprothesen eingeführt. In diesen beiden frühen Berichten wurden die beiden gegenwärtigen Klassen von Penisprothesen definiert, die heutzutage am meisten implantiert werden. Zu den gegenwärtig verfügbaren Prothesen gehört auch die hydraulische Variante, die sich in mehrteilige, d. h. zwei- oder dreiteilige hydraulische Modelle unterteilen lässt.
Halbstarre Prothesen
Auch halbstarre Prothesen gibt es noch, die unterteilt werden in formbare Prothesen mit zentralem Metalldraht zur besseren Positionierung und mechanische Prothesen. Die Konzeption dieser Vorrichtungen und ihre chirurgische Implantation wurden an anderer Stelle ausführlich beschrieben und sind nachhaltig dokumentiert. All diese implantierbaren Vorrichtungen werden intraoperativ auf die entsprechende Größe abgestimmt, sorgen für ausgezeichnete Rigidität und Größe des Penis und simulieren normale physiologische Erektionen, die für den Geschlechtsverkehr ausreichen.
Abbildung 15: Halbstarre Penisprothese
Die Art des erschlafften Zustands richtet sich nach der Art der ausgewählten Prothese. Die halbstarren Penisprothesen waren die ersten, die zur Wiederherstellung der Erektion und der Erektionsfunktion eingesetzt wurden (Abb. 15). Gegenwärtig steht eine Vielfalt verschiedenartig konzipierter Penisprothesen zur Verfügung. Diese am meisten genutzten Vorrichtungen bestehen aus zwei massiven, aber flexiblen Stäben oder Zylindern, deren Länge sich durch Trimmen oder Anbringen abgemessener Verlängerungsstücke am proximalen Teil den individuellen Abmessungen des Patienten anpassen lässt. Gewöhnlich enthalten sie einen zentralen Draht mit Metallgeflecht, der das Positionieren der Prothese bei Nichtgebrauch ermöglicht.
Zu den mechanischen Modifikationen dieser Vorrichtungen gehören Scharniere, welche die Flexibilität und Positionierbarkeit der Prothese erhöhen. Die chirurgische Implantation dieser Prothesen gehört zu den einfachsten Verfahren der Implantation von Penisprothesen. Der Zugang zu den Corpora cavernosa erfolgt über eine subkoronale, dorsale oder ventrale Inzision am Penis oder über einen Perinealschnitt. Nach Dissektion der Fascia penis profunda von der Tunica albuginea wird durch letztere hindurch eine Korporotomie vorgenommen, um das darunter liegende Gewebe der Corpora cavernosa freizulegen, das dann mittels Hegar-Stiften oder Dilatatoren nach Brooks auf 8 bis 13 mm Durchmesser geweitet wird. Mit einem Kalibrierinstrument wird die Länge der Corpora cavernosa von knapp unterhalb der Glans penis bis zu den Schenkeln der Copora cavernosa bestimmt.
Anschließend wird die Penisprothese in ihrer Länge entsprechend angepasst und eingeführt. Sorgfältig muss sie sowohl proximal als auch distal eingebettet werden, damit sie nicht umherwandert. Eine zu große Länge kann das genaue Positionieren behindern, ein Hervorstehen des Zylinders fördern oder Schmerzen am distalen Penis hervorrufen. Die Inzisionen der Tunica albuginea werden mit resorbierbarem oder nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, und 4 bis 6 Wochen nach dem Eingriff kann der Patient sein Implantat benutzen.
Hydraulische Penisprothesen
Hydraulische Penisprothesen gibt es in einteiliger Ausführung mit integrierter Hydraulik sowie in zwei- und dreiteiliger Ausführung (Abb. 16). Die einteiligen Ausführungen mit integrierter Hydraulik sind Modifi kationen halbstarrer und hydraulischer Prothesen, bei denen jeder Zylinder eine Hydraulikkammer sowie Pumpe und Reservoir enthält. Die Vorrichtung wird betätigt durch Druck auf den distalen Teil eines jeden Zylinders knapp unterhalb der Glans penis. Durch diesen Druck füllt sich jeder Zylinder mit Flüssigkeit aus dem proximal gelegenen Reservoir. Da sich die Zylinder nur minimal dehnen, ist bei ausreichendem Flüssigkeitseinstrom Rigidität zu erwarten. Das Ablassen geschieht, indem man durch Hinabbiegen der Zylinder Druck auf diese ausübt.
Ein Ablassventil im Pumpmechanismus führt unter erhöhtem Druck zum Rückstrom von Flüssigkeit aus dem erweiterbaren Anteil der Prothese in das Reservoir. Diese Prothesen werden wie halbstarre Prothesen implantiert. Zweiteilige hydraulische Penisprothesen enthalten zwei vollständig hydraulische Zylinder und eine Pumpe bzw. ein Reservoir im Skrotum. Diese Pumpe bzw. dieses Reservoir liefern eine begrenzte, aber gewöhnlich ausreichende Flüssigkeitsmenge, um die Prothese zu füllen und wieder zu entleeren. Bei der zweiteiligen Konzeption entfällt das abdominale Einbringen eines Flüssigkeitsreservoirs, wie bei den dreiteiligen hydraulischen Prothesen.
Abbildung 16: Hydraulische Penisprothese
Der zweiteilige Aufbau hat gegenüber dem einteiligen mit integrierter Hydraulik den Vorteil eines vermehrten Flüssigkeitsvolumens in den Peniszylindern, was sowohl die erektile Füllung als auch die Erschlaffung zwischen den Einsätzen verbessert. Auf Grund des Pumpen- bzw. Reservoirvolumens ist die Erschlaffung jedoch u. U. nicht so vollständig wie bei den dreiteiligen Prothesen. Die Implantation erfolgt ähnlich wie bei der im Folgenden beschriebenen dreiteiligen Penisprothese. Dreiteilige hydraulische Penisprothesen sind die derzeit komplexesten, aber zufriedenstellendsten physiologischen Prothesen.
Sie bestehen aus zwei füllbaren Hohlzylindern, die in die Corpora cavernosa eingebracht und mit einer kleinen Pumpe zum Füllen und Entleeren verbunden werden, die seitlich der Hoden ins Skrotum eingebracht wird. Die Flüssigkeit kommt aus einem Reservoir unter den Mm. recti abdominis, durch dessen erhebliches Volumen sowohl zur Füllung als auch zur Entleerung der erigierte wie der erschlaffte Zustand im Allgemeinen ausgezeichnet sind. Diese Prothesen sorgen im Vergleich zu anderen Vorrichtungen für mehr Umfang und Länge. So erleichtert die verbesserte Erschlaffung das Positionieren und Tragen der Prothese unter der Kleidung und verbessert das kosmetische Erscheinungsbild insgesamt.
Chirurgisches Vorgehen
Hydraulische Penisprothesen können über einen infrapubischen oder penoskrotalen Zugang eingebracht werden. Nach der Inzision werden die Corpora cavernosa, wie bereits beschrieben, freigelegt. Bei dorsalem Zugang wird das Nerven-Gefäß-Bündel zwischen den Corpora cavernosa und – bei penoskrotalem Zugang – die Urethra sorgfältig geschützt. Nach Darstellen der Corpora cavernosa wird die Fascia penis profunda von der Tunica albuginea disseziert und letztere geöffnet. Unter Verwenden von Schere und Hegarstiften oder Dilatatoren nach Brooks werden die Corpora cavernosa durch Korporotomie wie beschrieben inzidiert. Dann wird jedes Corpus cavernosum vorsichtig von dessen am weitesten distal gelegenen Teil knapp unterhalb der Glans penis ausgehend bis hin zu den Crura der Corpora cavernosa an ihrem Ansatz am Schambein inzidiert.
Nach Dilatation von 8 mm auf 13 mm wird die Größe eines jeden Corpus cavernosum mit dem Messinstrument nach Furlow oder Jonas bestimmt. Anschließend werden die Zylinder ausgewählt, und zusätzlicher Längenbedarf wird durch Verlängerungstücke an der unteren Spitze ausgeglichen, bis die Größe des Zylinders dem zuvor gemessenen Wert entspricht. Unter Einsatz des Insertionsinstruments nach Furlow werden die Prothesen dann in das jeweilíge Corpus cavernosum eingeführt. Bei einer dreiteiligen Prothese wird dann mittels scharfer und stumpfer Dissektion unter dem M. rectus abdominis und – bei ein- und zweiteiligen Prothesen – im Skrotum seitlich der Hoden eine Tasche zur Aufnahme des Reservoirs geschaffen.
Die Inzision wird dann mit resorbierbarem oder nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Das Reservoir wird unter dem M. rectus abdominis und die Pumpe im Skrotalsack platziert. Nach Einbringen aller Bestandteile der Prothese wird das Reservoir gefüllt, und die Schläuche werden angeschlossen, sofern nicht ein bereits gefülltes und verkabeltes System verwandt wurde. Die Vorrichtung wird gefüllt und wieder entleert, um Form, Position, Größe und Erektion sowie den Relaxationszustand zu evaluieren. Empfohlen werden gründliches Spülen mit Antibiotikalösung und die präoperative intravenöse Verabreichung von Antibiotika. Je nach Ermessen des Chirurgen können eine Bülau-Dränage und ein Foley-Katheter gelegt werden.
Postoperativ
Postoperativ wird der Patient mit weiteren Antibiotika abgedeckt. Ein Eisbeutel wird auf das Genitale gelegt, und der Patient wird gebeten, vor dem Aktivieren des Implantats mindestens 4 Wochen lang die Position der Pumpe zu überprüfen. Oral werden Analgetika gegeben. Dann wird der Patient gebeten, 2 bis 6 Wochen nach der Operation zur Inbetriebnahme der Prothese wieder vorzusprechen. Penisprothesen bei Induratio penis plastica Schon oft wurden Penisprothesen zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion in Zusammenhang mit ausgeprägter Induratio penis plastica mit oder ohne Penisdeviation eingesetzt.
Aufgrund einer unzureichenden Erektionsfunktion, schweren Penisdeviation oder deutlichen Penisverkürzung sprechen viele Patienten auf die bloße Streckung des Penis nicht an; Penisprothesen wurden jedoch erfolgreich zur Rehabilitation dieser komplizierten Patienten mit ausgeprägter erektiler Dysfunktion eingesetzt. Wichtig bei der Beratung von Patienten hinsichtlich der operativen Behandlung einer schweren Induratio penis plastica ist die Einbeziehung der Option einer Penisprothese, da dieses operative Verfahren als einziges ausgezeichnete Erfolgsraten und eine niedrige Morbidität aufweist und sowohl eine Penisdeformität als auch eine potenzielle erektile Dysfunktion korrigiert.
Viele Untersucher berichten über ausgezeichnete Ergebnisse nach Implantation einer Penisprothese mit oder ohne Rekonstruktion der Corpora cavernosa.Zwar erfordert letztere gelegentlich eine Streckung des Penis, jedoch hat die kürzliche Einführung des Penis-Modelling die Anzahl der Inzisionen und den Einsatz zusätzlicher Fremdkörper zur Penisstreckung verringert und die postoperative Morbidität bei Patienten mit deutlicher Penisdeviation gesenkt. Es zeigte sich, dass die hydraulische Penisprothese bei der Behandlung von Patienten mit Penisdeviation und Induratio penis plastica langfristig die höchste Patientenzufriedenheit bewirkt
Penisprothesen bei Fibrose der Corpora cavernosa und Priapismus
Eine dichte Fibrose eines Corpus cavernosum kann aus einer Vielzahl von Erkrankungen resultieren, darunter wiederholte intrakorporale Injektionen, Kavernositis nach Infektion einer Penisprothese, Diabetes mellitus, Induratio penis plastica und – am häufigsten – durch Priapismus. Diese Fibrose führt – ob leicht oder stark ausgeprägt – zu einer abnormen Gewebe-Compliance mit erhöhter Inzidenz venöser Lecks und verminderter Turgeszenz des Penis. Eine Penisprothese ist die häufigste erfolgreiche Methode zur Rehabilitation von Patienten mit dieser zu Behinderung führenden Erkrankung. Beim Versuch der Implantation einer Penisprothese unter solch schwierigen klinischen Bedingungen ist es von entscheidender Bedeutung, etwas kleinere hydraulische Penisprothesenzylinder verfügbar zu haben. Diese gibt es bei den Firmen Mentor und American Medical Systems, und sie ermöglichen das Einbringen einer Prothese auch in schwer fibrotische Corpora cavernosa.
Präoperativ kann eine Vakuum-Erektionshilfe dazu dienen, den Penis zu strecken und dabei zu helfen, die Korpusfibrose bei Männern mit schwerer Fibrose der Corpora cavernosa und Narbenbildung zu erweichen. Der Patient wird gebeten, das Gerät über 8 bis 12 Wochen hinweg 2 bis 3 Mal wöchentlich ohne Stauring einzusetzen. Über die Anwendung einer Vakuum-Erektionshilfe zusammen mit einer funktionstüchtigen Penisprothese wurde zwar berichtet, sie kann jedoch zu Schäden am Implantat führen. Bleiben alle Weitungsversuche erfolglos, kann ein Längsschnitt am Corpus cavernosum gesetzt und das fi bröse Gewebe vom Corpus cavernosum abpräpariert werden. Dies ist ein schwieriges Verfahren und bedarf erheblicher Sorgfalt, um die Urethra und andere Penisstrukturen zu umgehen.
Nach seiner Durchführung kann indessen ein Prothesenzylinder in den offenen dissezierten Bereich eingeführt und mit Tunica albuginea, autologem oder synthetischem Material abgedeckt werden. Lässt sich die Prothese nicht füllen, kann ein halbstarres Modell notwendig werden, um ein zufrieden stellendes Funktionieren der Prothese zu gewährleisten. Mit ausgezeichneten Resultaten wurden Penisprothesen auch bei Patientenmit Priapismus infolge der Sichelzellkrankheit implantiert.
Penisprothesen nach radikaler Prostatektomie
Trotz der inzwischen möglichen nervenschonenden radikalen Prostatektomie leiden immerhin 60 % der Männer, die sich diesem Eingriff unterziehen, an erektiler Dysfunktion. Zwar lassen sich viele von ihnen mit oral, intraurethral oder intravenös zu verabreichenden Wirkstoffen zufriedenstellend behandeln, bei einigen von ihnen bedarf es jedoch der Implantationeiner Penisprothese. Bei Patienten mit präoperativ bereits vorhandenerPenisprothese besteht keine eindeutige Indikation, diese während oder vor einer radikalen retropubischen Prostatektomie zu entfernen. Von anderer Seite wurde die sofortige und gleichzeitige Implantation einer Penisprothese während der radikalen Prostatektomie angeregt. In ähnlicher Weise zeigen auch Patienten, die eines Prostatakarzinoms wegen bestrahlt werden, ein ausgezeichnetes Funktionieren ihrer Penisprothese und sind damit zufrieden.
Penisprothesen bei Rückenmarksverletzungen
Auch bei rückenmarksgeschädigten Patienten kann die Implantation einer Penisprothese erforderlich werden. Die Ergebnisse dieses Eingriffs bei solchen Patienten unterstützen bei der Rehabilitation, und zwar vor allem bei Patienten, die auf weniger invasive Methoden zur Wiederherstellung der Erektionsfunktion nicht ansprechen.59 Paraplegiker profitieren u. U. von einer halbstarren Penisprothese, da diese Vorrichtungen gute Erektionen bewirken können und gleichzeitig den Gebrauch von Kondomurinalen mit Katheteranschluss erleichtern.
Operative Rekonstruktion des Penis
Zu den am schwierigsten zu behandelnden Patienten gehören diejenigen mit kongenital, traumatisch oder infolge einer karzinombedingten Penektomie fehlendem Penis. Zu dessen Rekonstruktion gibt es eine Vielfalt an Techniken. Das am häufi gsten angewandte Verfahren besteht in einem innervierten, vaskularisierten gestielten Lappen aus dem Unterarm. Nach der Rekonstruktion des Penis ergibt die Implantation einer Penisprothese einen funktionalen Penis.59 Die Rekonstruktion mit einer Neourethra erlaubt das normale Entleeren der Blase, und eine Penisprothese gestattet normale sexuelle Aktivität.
Da bei diesen Penisrekonstruktionstechniken auch die Nerven wiederhergestellt werden, ist bei den meisten Patienten auch sensible Wahrnehmung zu erwarten. Die Implantation einer hydraulischen oder halbstarren Penisprothese im Anschluss an eine Penisrekonstruktion kann auch die Fähigkeit zu einem normalem Koitus wiederherstellen. Ähnlich wurde auch die einteilige Penisprothese mit integrierter Hydraulik in Rekonstruktionen bei männlichen und weiblichen Transsexuellen eingesetzt.
Postoperative Komplikationen
Zwar haben postoperative Komplikationen in den vergangenen 10 Jahren deutlich abgenommen, jedoch kann es auch jetzt noch bei jedem Prothesentyp zu mechanischen Funktionsstörungen kommen. Bei halbstarren Penisprothesen kann mit der Zeit der Draht brechen und die Rigidität nachlassen, was dann den Austausch der Prothese erfordert. Bei hydraulischen Prothesen entstehen mechanische Komplikationen leichter. Die dokumentierten mechanischen Funktionsstörungen und Fehlerquoten liegen gegenwärtig unter 5 % innerhalb von 3 Jahren, wobei ein Flüssigkeitsleck bei hydraulischen Prothesen immer noch die häufigste Störung
darstellt. Es ist meist in den Zylindern lokalisiert, die innerhalb des Systems dem höchsten Druck ausgesetzt sind. Eine Funktionsstörung der Vorrichtung erfordert die operative Exploration mit Ersatz der funktionsgestörten Komponenten.
Infektionen
Eine zusätzlich Komplikation sind Infektionen, die bei weniger als 5 % der Patienten mit Penisprothesen auftreten. Höhere Infektionsraten sind bei Patienten nach Prothesenrevision sowie mit Autoimmunerkrankungen oder Diabetes mellitus zu erwarten. Neuere Penisprothesen kommen bereits mit Antibiotika beschichtet, um die Infektionsrate zu senken. Diese kürzlich entwickelten Implantate sind mit einer Kombination aus Rifampicin und Minocyclin beschichtet und senken die Infektionsraten erwiesenermaßen um mehr als 60 %. Bei dieser Antibiotikakombination trifft man nur noch selten auf die häufigsten pathogenen Erreger Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis.
Das Entfernen der Prothese, Ausheilen und anschließende Wiedereinsetzen der Prothese ist der konservative Weg bei Patienten mit Infektionen der Penisprothese. Bei den meisten Patienten wird heute ein Salvage-Verfahren angewandt, bei dem das infizierte Implantat entfernt, die Wunde mit Lösungen mehrerer Antibiotika gespült und die Prothese in derselben Sitzung wieder implantiert wird. Die Vorteile dieses Ansatzes liegen im Erhalt von Größe, Länge und Sensibilität des Penis bei weniger rezidivierenden Infektionen. Zusätzliche Komplikationen bestehen in Prothesenerosion, prolongierten Schmerzen, verminderter Sensibilität und Verkürzung des Penis. Diese Komplikationen sind zwar selten, für den implantierenden Chirurgen jedoch von erheblicher Bedeutung.
Zufriedenheit des Patienten und der Partnerin/des Partners
In einer Reihe von Studien wurden der operative Erfolg und der Grad an Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis bei Patienten nach Implantation einer Penisprothese untersucht. Der Erfolg des OP-Ergebnisses hängt mit Fragen der Beziehung zwischen dem Patienten und seiner Partnerin bzw. seinem Partner sowie mit dem psychischen Zustand des Patienten vor der Operation zusammen. In einer Studie, in der die Raten an Zufriedenheit mit den beiden Prothesentypen verglichen wurden, zeigte bei den Patienten kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Prothesentypen, es ergab sich jedoch ein höheres Maß an Zufriedenheit mit hydraulischen Implantaten, sobald auch die Geschlechtspartnerin bzw. der partner des Patienten befragt wurde. Insgesamt finden sich jedoch bei allen Typen von Penisprothesen hohe Zufriedenheitsraten.
