Behandlungsmethoden

Behandlung der erektilen Dysfunktion

Alle verfügbaren Behandlungsoptionen sollten den Betroffenen zur Kenntnis gebracht werden. Die Auswahl hängt dann von der individuellen Präferenz des Patienten, vom beteiligten Arzt und von der tatsächlichen Verfügbarkeit der jeweiligen Behandlungsform ab. In Tabelle 11 werden die aktuell verfügbaren Therapiekategorien umrissen. Zurzeit ist die orale Therapie die befriedigendste Vorgehensweise der ersten Wahl.

Tabelle 1: Gegenwärtige Therapieoptionen bei erektiler Dysfunktion

Lebensstil und Partnerbeziehung

Eine erektile Dysfunktion ist oft mit anderen Erkrankungen und ganz besonders mit kardiovaskulären Risikofaktoren verbunden. Generell sollte zu den Themen Tabak, Alkohol, Körpergewicht und allgemeine Fitness beraten werden. Dies bessert u. U. zwar nicht die erektile Dysfunktion, ist jedoch ganz allgemein von Bedeutung. Eine solche Beratung sollte jedoch keinesfalls die Therapie ersetzen, sondern begleitend erfolgen. Ganz entscheidend ist, die Beziehung des Mannes zu seiner Partnerin/ seinem Partner zu erörtern. Das bloße Wiederherstellen der Erektionsfunktion führt möglicherweise weder zur Lösung aller Fragen noch zu adäquater sexueller Befriedigung. Besonders bei Versagensangst kann es hilfreich sein, Techniken wie die Übungen zur sensorischen Fokussierung nach Masters und Johnson4 anzusprechen, durch die sich Kommunikation und Verständnis zwischen den Partnern verbessern lassen. Männer aus schwer gestörten Beziehungen sollten zur Beratung an Spezialisten überwiesen werden.

Psychosexualtherapie

Eine psychisch bedingte sexuelle Dysfunktion wird auch als psychogen bezeichnet und sollte eine spezifi sche Diagnose und keine Ausschlussdiagnose darstellen. Eine psychogene erektile Dysfunktion (ED) bei gleichzeitig bestehenden organischen Ursachen oder Risikofaktoren sollte als gemischte ED bezeichnet werden. Eine rein psychogene ED kann mit Erkrankungen, die beide Partner betreffen, Libidostörungen oder Depression zusammenhängen. Diese Grunderkrankungen sollten um der gezielten Therapie willen herausgearbeitet werden, da sie sich u. U. unmittelbar auf die Behandlung einer erektilen Dysfunktion auswirken. Die psychogene ED lässt sich nach Rosen15 in unmittelbar und verzögert eintretende Formen unterteilen. Zu den Sofortreaktionen gehören Versagensangst, Erkrankungen, die beide Partner betreffen, oder Störungen der Partnerschaft.

Die verzögerten Formen umfassen sexuelle Traumatisierung in der Kindheit, Identitätsstörungen sowie religiöse und kulturelle Fragen, die sich auf die sexuelle Leistung auswirken. Masters und Johnson waren die Ersten, die das öffentliche Interesse auf Belange des Leistungsdrucks bzw. der Versagensangst lenkten.4 Diese Betonung der «Zuschauer rolle» führte dann zu der entsprechenden Behandlung durch Übungen zur sensorischen Fokussierung. Tatsächlich wurden bei Stress, Angst und Depression Probleme mit der sexuellen Erregung nachgewiesen. Für sich genommen führen diese Zustände nicht zur sexuellen Dysfunktion, bewirken jedoch Veränderungen der Aufmerksamkeit und der Wahrnehmungsverarbeitung sowohl in Verbindung mit männlicher wie mit weiblicher sexueller Dysfunktion. Auch Paar- und Partnerbelange spielen bei der Sexualfunktion eine wichtige Rolle. Probleme mit Kommunikation und Vertrauen, fehlende Intimität sowie Machtkonflikte hängen mit erektiler Dysfunktion zusammen. Diese Konflikte können Ursache oder auch Folge einer sexuellen Dysfunktion sein und lassen sich u. U. schwer behandeln, ohne die Grundproblematik in den Interaktionen des Paares herauszuarbeiten.

Definition

Eine psychogen bedingte erektile Dysfunktion (ED) kann primär oder sekundär sein. Eine primär psychogene ED ist definiert als lebenslang, ohne dass jemals eine zufrieden stellende Sexualfunktion bestanden hat, während eine sekundär psychogene ED nach einer Phase normaler oder adäquater Sexualfunktion erworben wird. Sekundäre Störungen können Folge von Medikamenten, erheblichen psychopathologischen Zuständen oder Lebensumstellungen sein. Sekundäre Störungen sind bei weitem häufiger als primäre und lassen sich durch eine Therapie leichter beheben. Die Diagnose «psychogene ED» sollte anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt werden. Störungen der menschlichen Sexualität gehen stets mit Fragen der Selbstachtung, Beziehungsproblemen, der Geschlechterrolle und moralischen Werten sowie mit Fragen der Paarbeziehung einher. Ganz entscheidend für die Erhebung einer guten Sexualanamnese ist der Grad an Unbehagen, den der Arzt beim Erörtern des Themas Sexualität verspürt. Der Patient und seine Partnerin bzw. sein Partner müssen spüren, dass der Arzt Bescheid weiß, aber auch flexibel und mitfühlend ist und vertrauenswürdig mit ihrem Anliegen umgeht. Der Patient und seine Partnerin bzw. sein Partner müssen in entspannte Stimmung versetzt werden, und explorierende Fragen sollten Kultur, Hintergrund und Überzeugungen des Patienten berücksichtigen.

Eine sorgfältige körperliche Untersuchung und Labortests sind auch ganz wesentlich, um organische Risikofaktoren zu identifizieren. Fragebögen, wie der SHIM für erektile Dysfunktion und Beck’s Depression Inventory können in der Diagnostik von Nutzen sein.20 Laboruntersuchungen sollten ein Hormonprofi l beinhalten. Bei entsprechendem Verdacht kann ein Schilddrüsenfunktionstest eine bislang unbekannte, in der Schilddrüse liegende Ätiologie klären, da sowohl die Hypo- als auch die Hyperthyreose mit erektiler Dysfunktion einhergehen. Führen sowohl die körperliche Untersuchung als auch Labortests zu pathologischen Ergebnissen, kann eine gemischte Ätiologie diagnostiziert werden. Stehen keine befriedigenden Testverfahren zur Verfügung, greifen manche in schwierigen Situationen zur Unterstützung auf die Überwachung der nächtlichen Erektionen und Steife zurück. Der normale Mann sollte während des REM Schlafs 3 bis 6 Erektionen von jeweils 20 bis 45 Minuten Dauer pro Nacht haben, wobei die Rigidität der Glans penis und des Querschnitts an der Basis mindestens 55 % betragen sollten. Diese Untersuchungen können durch schlechten Schlaf, Schlafapnoe, den REM-Schlaf störende Medikamente und Angst beeinflusst werden.

Behandlung psychogene Erektionsstörungen

Die Behandlung psychosexueller Störungen erfolgt nach Rosen auf vier Ebenen. Angstreduktion, Desensibilisierung, kognitive Verhaltensinterventionen, vermehrte sexuelle Stimulation und zwischenmenschlich sicheres Auftreten sowie Paarkommunikationstraining sind einige der angewandten Techniken und Ansätze. Sie gehören zwar zum üblichen therapeutischen Vorgehen, jedoch gibt es bislang keine Studien, in denen für bestimmte Problembereiche die Behandlungsergebnisse oder die beste Herangehens- oder Bestimmungsweise dokumentiert werden. Eine der vielleicht schwierigsten Situationen ist der Libidomangel, auch als sexuelle Appetenzstörung bezeichnet. Diese Patienten sollten sorgfältig untersucht werden, um ggf. eine vorbestehende sexuelle Dysfunktion, Gesundheitsstörungen und eine Depression erkennen zu können. Die Behandlung erfolgt am besten durch einen erfahrenen Sexualberater.

Eine sexuelle Dysfunktion infolge psychischer Faktoren kann allein oder in Verbindung mit organischen Faktoren auftreten (gemischte ED). Die häufigsten Ursachen dieser Form der erektilen Dysfunktion sind eine depressive Stimmungslage, geringes Selbstwertgefühl, Stress und Angst. Auch Paarprobleme sind häufig, und das Gespräch mit beiden Seiten kann einige dieser Probleme erhellen. Die Diagnostik sollte eine sorgfältige Sexualanamnese, die körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen umfassen. Bei ausgewählten Patienten kann die Messung der nächtlichen Tumeszenzen hilfreich sein. Ist die Ursache erst einmal erkannt, besteht die Therapie in Angstreduktion, Desensibilisierungsverfahren, kognitiven Verhaltensinterventionen, Paarberatung und gelenkten Stimulationsübungen.

Gegenwärtig werden diese Techniken durch oral zu verabreichende Wirkstoffe gestützt, um während des Beratungsprozesses für Unterstützung und Befriedigung zu sorgen. Zu den psychogenen Risikofaktoren einer erektilen Dysfunktion gehören
Angst, Depression, schwache Libido und Leistungsfragen. Eine teilweise psychogen bedingte erektile Dysfunktion tritt bei den meisten Patienten mit organischen Risiken als gemischte ED auf. Die Behandlung mit ausschließlich psychologischen Verfahren bleibt oft erfolglos, und eine langfristige Heilung ist selten. Die Kombination aus oralen Wirkstoffen und psychologischer Beratung oder Behandlung zeigt bessere Ergebnisse als die jeweilige Therapierichtung für sich genommen. Patienten mit psychogen assoziierter oder gemischter ED sollten ermutigt werden, sich zusätzlich zu ihrem medikamentösen Behandlungsprogramm auch nach psychologischer Beratung umzusehen.

Topische Behandlungsformen

Die Versuche mit Cremes und Salben sind zahlreich und umfassen Relaxanzien der glatten Muskulatur und/oder Vasodilatatoren mit oder ohne Verstärkern für ein besseres Durchdringen der Haut. Topische intraurethrale oder andere Methoden der Verabreichung von Medikamenten können beim Patienten eine adäquate Erektionsfunktion bewirken, ohne so invasiv wie eine Autoinjektion zu sein. Die topische Applikation umfasst die transkutane und urethrale Resorption einer Vielfalt an pharmakologischen Wir stoffen. Minoxidil, ein Antihypertonikum, das als Öffner von Kaliumkanälen zu beträchtlicher arterieller Gefäßerweiterung führt, wurde topisch als 2 %ige Lösung eingesetzt. Zwar waren die Ergebnisse unter Minoxidil besser als unter Placebo, eine für den klinischen Einsatz befriedigende Rigidität des Penis wurde jedoch nicht erreicht. Nitroglyzerin, ein älterer und bereits etablierter Vasodilatator, kann transkutan unter Einsatz einer Salbenzubereitung angewandt werden.

Eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie zeigte eine signifikante Reaktion bei mit Nitroglyzerinpflastern behandelten Patienten, wobei die Erektionsfunktion bei 21 von 26 Patienten mit leichter erektiler Dysfunktion zufrieden stellend war. Zu den Nebenwirkungen gehörten Kopfschmerzen und Peniserythem. Da topisch verabreichtes Nitroglyzerin durch die Vaginalschleimhaut rasch resorbiert wird, muss Patienten, die bei ED transkutan appliziertes oder auf Salbengrundlage verabreichtes Nitroglyzerin verwenden, bei sexuellen Aktivitäten zum Gebrauch eines Kondoms geraten werden. Eine neuere Darreichungsform von Prostaglandin E1 (PGE1) in SEPA®-Gel durchläuft zurzeit erste klinische Studien.28 McVary et al. berichten über 67 bis 75 % zufrieden stellende Erektionen innerhalb von 60 Minuten nach visueller sexueller Stimulation. Über 75 % aller Männer – sowohl unter Placebo als auch unter PGE1 – berichteten über Beschwerden an der Glans penis.

Androgensubstitution

Die Androgensubstitutionstherapie bei Männern mit erektiler Dysfunktion ist nach wie vor umstritten. Bei Männern mit nachgewiesenem Hypogonadismus ist sie wichtig zur Wiederherstellung der sekundären G schlechtsmerkmale, der Muskel- und Knochenmasse sowie des sexuellen Interesses und Verhaltens. Überzeugende Belege für einen Nutzen beim Wiederherstellen der Erektionsfunktion bei Männern mit normalen oder leicht verminderten Testosteronspiegeln gibt es bisher nicht. Theoretisch besteht die Gefahr unerwünschter Wirkungen auf die Prostata, und bei einem Einsatz bei Männern über 50 Jahren wird empfohlen, die PSA-Spiegel zu überwachen.

Medikamente: Orale Behandlung

Formen der oralen Therapie umfassen gegenwärtig:
● peripher wirksame Substanzen: Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5- Hemmer) wie Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil
● zentral wirksame Substanzen: Apomorphin.

Phosphodiesterasehemmer
PDE-5-Hemmer wirken peripher auf die glatte erektile Muskulatur des Penis. Die Hemmung der PDE-5 führt zu einem Anstieg des cGMP. Dies wiederum potenziert die Wirkung von Stickstoffmonoxid und verstärkt dabei die Erschlaffung der glatten Muskulatur in den Corpora cavernosa sowie die Erektion des Penis bei sexueller Stimulation.

Intraurethrale Therapie

Intraurethral verabreichtes Alprostadil gibt es in Form von MUSE. Die intraurethrale Applikation von Alprostadil (PGE1) wurde in vielfachen Studien sowie anhand der klinischen Praxis gezeigt. Ein PGE1 enthaltendes Mikrozäpfchen wird mittels MUSE in die Harnröhre eingeführt, bringt PGE1 in die Corpora cavernosa und sorgt damit durch Aktivierung des Adenylatcyclasesystems und Senkung des intrazellulären Kalziumspiegels für eine Erschlaffung der glatten Muskulatur. In Phase-III-Studien wurde bei immerhin 66 % der Männer mit erektiler Dysfunktion unterschiedlicher Genese eine Erektionsfunktion nachgewiesen.

Die in Deutschland erhältlichen Dosierungen reichen von 250 μg bis 1 mg; zu den Nebenwirkungen gehören Schmerzen in der Harnröhre und Urethraltraumata. Porst verglich intraurethral und intrakavernös verabreichtes PGE1 miteinander und fand im Vergleich zur intraurethralen Verabreichung von PGE1 bei der Injektionsbehandlung eine deutlich höhere Erfolgsquote bei geringeren Nebenwirkungen. Das Versagen oraler Medikationen und ganz bestimmte Patienten, bei denen sich durch Penisprothesen keine zufrieden stellende Erektion erzielen lässt, bilden eine Nische für dieses Verfahren zur Behandlung der erektilen Dysfunktion.

Jüngere Studien unter Einsatz einer Kombination des selektiven Alpha1-Blockers führten im Vergleich zur Monotherapie zu einem minimalen, aber deutlichen Anstieg der Wirksamkeit. Der Therapieerfolg ist bei MUSE indessen sehr unterschiedlich. Erfahrungen von Männern, die diese Darreichungsform zuhause anwandten, waren enttäuschend, wobei die Erfolgsquote bei schwerer organisch bedingter erektiler Dysfunktion noch bedeutend niedriger lag. Die meisten Männer benötigen höhere Dosen, und der dauerhafte Einsatz wurde eingeschränkt durch die Nebenwirkungen – vor allem Schmerzen im Penis und in den unteren Extremitäten (Tab. 23).

Anwendung von MUSE®

1. Öffnen Sie den Beutel, und lassen Sie MUSE herausgleiten. Heben Sie den Beutel zur späteren Entsorgung des Applikators auf
2. Fassen Sie den Körper des MUSE-Applikators, drehen Sie die Schutzkappe ab, und ziehen Sie ihn heraus. Achten Sie darauf, den Applikatorstempel weder herauszuziehen noch zu drücken, und vermeiden Sie es, Röhre und Spitze des Applikators zu berühren.
3. Strecken Sie Ihren Penis im Sitzen oder Stehen vorsichtig auf volle Länge. Führen Sie dann den MUSEApplikator über mehrere Sekunden hinweg langsam und bis zum Ende der Röhre in die Harnröhre ein.
4. Halten Sie den Applikator nach dem Einführen 5 Sekunden lang fest, und drücken Sie den Auswurfstempel vollständig herunter, um das Medikament in den Penis einzubringen.
5. Schütteln Sie den Applikator im Penis vorsichtig hin und her, um sicherzustellen,
   dass das Mikrozäpfchen herausgekommen ist. Ziehen Sie den Applikator bei aufgerichtetem Penis vorsichtig zurück.
6. Rollen Sie den aufgerichteten und zu voller Länge gestreckten Penis
7. Sekunden zwischen den Händen hin und her, damit sich das Medikament verteilt.
8. Setzen Sie die Schutzkappe wieder auf den Applikator, und entsorgen Sie das Ganze im Beutel. Setzen Sie sich dann hin, oder gehen Sie 10 Minuten lang umher, während sich die Erektion entwickelt.

Vor- und Nachteile von MUSE

Vorteile

• einfache Verabreichung
• variable Wirkung
• keine Injektion erforderlich

Nachteile

• schlechte Wirksamkeit bei schwerer
  organischer ED
• Unverträglichkeit bei Schmerzen im Penis
  und in den unteren Extremitäten

Ein Penis- oder auch Stauring (Abb. 10) kann dazu dienen, die proximale Resorption zu verringern, und hilft, die Erektion aufrechtzuerhalten. Patientenstudien haben gezeigt, dass Männer die Autoinjektionstherapie vorziehen. Auch der Gebrauch eines Kondoms wird empfohlen, um zu verhindern, dass Prostaglandin auf die Partnerin übertragen wird. Dies ist besonders wichtig, wenn sie schwanger ist.

Intrakavernöse Injektionstherapie

Details zur intrakavernösen Injetionstherapie finden Sie hier.

Vakuum-Erektionshilfen

Vakuumpumpen zur Behandlung der erektilen Dysfunktion gibt es seit vielen Jahren. Otto Lederer erhielt 1917 das erste Patent für dieses Konzept. Das Grundprinzip ist nach wie vor unverändert, jedoch gibt es mittlerweile eine große Vielfalt an Ausführungen (Abb. 13). Vakuum-Erektionshilfen bestehen aus einem Zylinder und einer Vakuumpumpe, um eine Erektion herbeizuführen, sowie aus einem Gummiring, um sie aufrechtzuerhalten. Die resultierende Erektion ist keine physiologisch normale. Distal des Staurings füllt sich der Penis mit Blut und weitet sich, neigt jedoch dazu, proximal des Staurings hin und her zu schwanken. Er erscheint ziemlich zyanotisch und kühl und kann mit der Zeit zu schmerzen beginnen.

Abb. 13: Vakuum Erektionshilfen

Der Gummiring sollte nicht länger als 30 Minuten belassen werden. Vakuum-Erektionshilfen führen bei 70 bis 80 % der Anwender zum Erfolg, was jedoch von deren jeweiliger Akzeptanz abhängt. Paare mit allgemein guter und von Offenheit geprägter Beziehung und guter Sexualbeziehung eignen sich mit größter Wahrscheinlichkeit für diese Form der Therapie, und langfristig erscheint ihr Einsatz genauso gut, wenn nicht besser als die Autoinjektionstherapie. Andere wiederum empfinden sie als ziemlich starken Eingriff und als technisch umständlich. Mit einem Kapitaleinsatz von 60 bis 200 € je nach Modell können Vakuum-Erektionshilfen auch teuer erscheinen. Langfristig ist diese Investition im Vergleich zur oralen oder zur Autoinjektionstherapie jedoch kosteneffektiv. Vakuum-Erektionshilfen sind in Deutschland verordnungsfähig.

Abb. 14: Gebrauch einer Vakuum-Erektionshilfe

Zur praktischen Anwendung (Abb. 14) sollte Folgendes beachtet werden:

• Es ist hilfreich, wenn der Vorrichtung auch ein Videoband zur Anleitung beiliegt.
• Das Gerät muss bei sexueller Erregung eingesetzt werden.
• Die Geräte bestehen aus einem Kunststoffzylinder, einer Vakuumpumpe und einem Stauring.
• Auf den Penis und die Innenfläche des Zylinders wird Gleitmittel aufgetragen.
• Der Stauring wird um die Basis des Zylinders gelegt.
• Der Zylinder mit aufgesetzter oder integrierter Vakuumpumpe wird über den Penis gestülpt und fest gegen den Körper gepresst, um einen luftdichten Abschluss zu bewirken.
• Die Vakuumpumpe wird betätigt, bis eine ausreichende Tumeszenz hergestellt ist.
• Dann wird der Stauring von der Zylinderbasis auf die Penisbasis abgerollt.
• Der Zylinder wird entfernt.
• Nach der sexuellen Aktivität wird der Ring vorsichtig entfernt. Er sollte niemals länger als 30 Minuten verbleiben.

Gewöhnlich werden Vakuum-Erektionshilfen für sich allein eingesetzt, können aber auch zusammen mit anderen Therapieformen angewandt werden, um den Effekt zu steigern. Zu den Komplikationen und Nachteilen von Vakuumpumpen gehören:

• Hämatome und Petechien
• Kühle des Penis
• fehlende bis schwache Rigidität an der Basis
• Blockade der Ejakulation
• Unbehagen
• Umständlichkeit und Unnatürlichkeit.

Relative Kontraindikationen umfassen:

• unzureichende manuelle Geschicklichkeit
• Blutungsdiathesen
• Sichelzellmerkmal oder -krankheit
• gleichzeitige Behandlung mit Antikoagulanzien.

Inzwischen gibt es ein großes Angebot an Modellen, deren Hersteller sich im Anhang finden. Vakuum-Erektionshilfen können bei Männern mit erektiler Dysfunktion eine sehr effektive Therapie darstellen, müssen jedoch sorgfältig ausgesucht und gepflegt werden, um sie richtig anwenden zu können. In den meisten Studien hat sich ein vernünftiges Maß an Zufriedenheit beim Mann und seiner Partnerin bzw. seinem Partner gezeigt. Die meisten Hersteller bieten einen Telefonservice zur Beratung von Männern mit Schwierigkeiten beim Gebrauch von Vakuumpumpen. Die meisten Hersteller haben auch eine «Geld-zurück»-Klausel, vorausgesetzt, das Gerät wird innerhalb einer bestimmten Frist zurückgegeben. Die Auswahl der Vakuum-Erektionshilfe hängt ab von der Verfügbarkeit, vom Preis sowie von der persönlichen Präferenz.

Operative Behandlung

Details zur operativen Behandlung finden Sie hier.