Operative Behandlungsmöglichkeiten
Die operative Behandlung einer erektilen Dysfunktion gilt als Therapie dritter Wahl und wird angewandt in Fällen, bei denen eine eher konservative Therapie kontraindiziert oder ineffektiv ist. Die meisten dieser Männer leiden an einer ausgeprägten Gefäßerkrankung, priapismusbedingter Fibrose der Corpora cavernosa und/oder anatomischen Anomalien wie Induratio penis plastica oder ziehen es einfach vor, ihre erektile Dysfunktion operativ korrigieren zu lassen. Möglichkeiten der operativen ED-Behandlung umfassen die Implantation einer Penisprothese, die Ligatur der Penisvene bei venöser Insuffizienz oder einen Gefäß-Bypass bei arteriellen Anomalien. Die beiden letztgenannten Optionen werden selbst in einer auf erektile Dysfunktion spezialisierten Praxis nur selten angewandt. Zwar kann die chirurgische Intervention bei gewissen ausgewählten Patienten zuverlässiger sein, jedoch ist auch die Inzidenz von Morbidität und Komplikationen deutlich höher als bei der medikamentösen Behandlung.
Operative Verfahren bei venookklusiver Insuffizienz
Operative Verfahren bei durch Veneninsuffizienz oder ein venöses Leck bedingter erektiler Dysfunktion sollen den Widerstand gegen den venösen Abfluss aus den Sinusoiden der Corpora cavernosa erhöhen. Vor dem jeweiligen Eingriff werden die Patienten radiographisch mittels Kavernosographie und Kavernosometrie untersucht. Es beginnt mit der intrakavernösen Injektion von Alprostadil oder Papaverin, um eine Erektion hervorzurufen. Der Blutstrom wird durch gepulsten Doppler- Ultraschall gemessen. Anhand dieser diagnostischen Verfahren nach Injektion vasoaktiver Substanzen lassen sich Patienten mit ED, die auf ein venöses Leck oder Veneninsuffizienz zurückgeht, genau herausfinden.
Diese Patienten mit venookklusiver Dysfunktion klagen typischerweise über starke, kurze Zeit anhaltende Erektionen, die als partiell und fließend beschrieben werden und sich nur schwer aufrechterhalten lassen. Charakteristischerweise sind die Betroffenen etwa 20 bis 50 Jahre alt und berichten oft über primäre ED ohne Erektionen in der Jugend und im frühen Erwachsenenalter. Zeigen Untersuchungen des arteriellen Einstroms eine normale arterielle Durchblutung, kommen diese Patienten u. U. für eine operative Behandlung der Veneninsuffizienz in Frage. Derart ausgewählte Patienten sind Kandidaten für eine Kruraplikatur, die Exzision und Ligatur der V. dorsalis profunda penis oder deren Arterialisierung.
Chirurgisches Vorgehen
Nach dem Legen eines Foley-Katheters zur Darstellung der Urethra wird lateral der Penisbasis eine geschwungene inguinal-skrotale Inzision gesetzt. Der Schenkel des Corpus cavernosum wird entlang seinem Ansatz am Scham- und Sitzbein (M. ischiocavernosus) freigelegt. An der ventralen Seite der Crura werden mehrfache Plikaturnähte gesetzt, um den venösen Abfluss aus den Schenkeln der Corpora cavernosa zu verringern. Anschließend wird der Penis freipräpariert und vom Ligamentum suspensorium bis zur Glans penis durch Inversion der Penishaut dargestellt. Die V. dorsalis profunda penis wird unter der Fascia penis profunda dargestellt und proximal von einem Bereich des Ligamentum suspensorium bis zum distalen freihängenden Penis ligiert.
Unter multiplen Ligaturen von Kavernosavenen in ihrem Verlauf wird die V. dorsalis profunda penis exzidiert. Bei der proximalen Ligatur muss darauf geachtet werden, die Nn. cavernosi zu meiden, und bei Exzision der V. dorsalis profunda penis müssen die beiden Nn. dorsalis penis umgangen werden. Zum Abschluss des Eingriffs wird subkutan eine Saugdränage gelegt und der Schnitt verschlossen. Postoperativ werden die Patienten mit Eisbeuteln und oralen Analgetika versorgt. Zwar ist die Veneninsuffizienz bei vielen Patienten Ursache einer erektilen Dysfunktion, jedoch waren die Resultate operativer Eingriffe nur ungenügend.
Erfolg trat in weniger als 40 % der Fälle ein, und in weiteren 40 % sprachen die Patienten auf eine Kombination von Operation und injizierbaren vasoaktiven Substanzen an. Zu den Komplikationen gehören die Verkürzung des Penis, verminderte Sensibilität des Penis, erneute Veneninsuffizienz und Wundinfektion. Auf Grund des schwankenden Erfolgs dieser Verfahren sollten Eingriffe zur Venenligatur nur bei hochselektierten Patienten vorgenommen werden, die sich über das mögliche Versagen und die Ergebnisse im Klaren sind.
Arterielle Revaskularisation
Hochselektierte Patienten mit Arterienverletzungen – gewöhnlich traumatisch erworben und ohne signifikante Atherosklerose oder entsprechende Risikofaktoren – können für eine arterielle Revaskularisierung des Penis oder eine Arterialisierung der V. dorsalis profunda penis in Frage kommen. Da die Erektionsfunktion in den Corpora cavernosa durch einen hohen Blutstrom bewirkt wird, ist die Unversehrtheit der arteriellen Versorgung für eine normale Erektion von entscheidender Bedeutung.
Haben diagnostische Doppler-Ultraschall-Untersuchungen mit intrakavernöser Injektion erst einmal Strömungsanomalien bei verminderter arterieller Durchblutung gezeigt, werden anhand einer Arteriographie nach Stimulation der Corpora cavernosa mittels vasoaktiver Substanzen arterielle Anomalien der jeweiligen A. iliaca bzw. A. pudenda nachgewiesen. Die spezifische arteriographische Darstellung der Aa. pudendae internae und der Aa. profundae penis ist bei diesen Patienten entscheidend für die Diagnose einer Störung der arteriellen Durchblutung.
Bei Patienten, die für einen operativen Eingriff ausgewählt wurden, müssen Alternativen erörtert werden, darunter auch die Implantation einer Penisprothese. Geeignete Kandidaten sind gewöhnlich jünger als 40 Jahre, Nichtraucher mit normalen Cholesterinspiegeln und mit arterieller Eingefäßschädigung traumatischen Ursprungs.
Chirurgisches Vorgehen
Bei Läsionen, die auf eine perkutane transluminale Angioplastik wahrscheinlich nicht ansprechen, kann eine arterielle Revaskularisierung erwogen werden, für die eine Vielzahl an Verfahren konzipiert wurde. Jede dieser Vorgehenweisen basiert auf der A. epigastrica inferior, die von der Unterseite des M. rectus abdominis entnommen und in der Gefäßstruktur des Penis verankert wird. Da die Aa. Profundae penis für eine Revaskularisierung relativ unzugänglich sind, eignet sich die jeweilige A. dorsalis penis besser für eine Anastomose mit der A. epigastrica inferior, die als End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomose mit distaler Ligatur der A. dorsalis penis vorgenommen werden kann, um das Blut wieder in die Aa. profundae penis zu leiten.
Seitlich des M. rectus abdominis wird eine Inzision vorgenommen, und die A. epigastrica inferior wird ein- oder beidseitig in ihrer gesamten Länge durch die Rektusscheide hindurch freigelegt. Zusammen mit ihren kommunizierenden Venen wird die A. epigastrica inferior freigelegt und nach einer Tunnelierung oberhalb des Schambeins am proximalen distalen Teil des Penis platziert. Dann wird nahe der Penisbasis ein Queroder Längsschnitt gelegt, um wenigstens eine der Aa. dorsales penis oder der Venen zur Anastomose freizulegen. Nach Entfernen ellipsenförmiger Wandsegmente des aufnehmenden Gefäßes wird unter Einsatz mikoskopischer Operationstechniken eine End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomose durchgeführt.
Eine 2-mm-Anastomose wird mit 10-0 Nylonfaden vorgenommen. Nach Entfernen der Gefäßklemmen ist in allen Ausläufern der Anastomose leicht ein Blutstrom mit ausgezeichneter postoperativer Durchblutung zu erkennen. Zwar hat dieses Vorgehen nur wenige Komplikationen, jedoch kann eine exzessive arterielle Durchblutung zu Priapismus oder einer Hyperämie der Glans penis führen. Auch kann sich die Anastomose im Laufe der Nachsorge wieder verschließen. Die Patienten werden angehalten, für etwa 6 Wochen nach der Operation keiner sexuellen Aktivität nachzugehen.
Zwar schwanken die Ergebnisse dieser Verfahren je nach den dokumentierten operativen Erfahrungen ganz erheblich, jedoch berichten immerhin 65 % der Patienten nach arteriellem Bypass, dass ein Koitus wieder möglich ist.64, 66 Bei sorgfältiger Auswahl der Patienten, sorgfältigem operativem Vorgehen und nachhaltiger Langzeitnachsorge werden sich die Ergebnisse weiter verbessern.
